Cáncer de Mama y su Tratamiento

Cáncer de mama es la causa líder de muerte en mujeres de países en vías de desarrollo y la segunda causa de muerte en países desarrollados siendo segundo al cáncer de pulmón. Comparado con datos internacionales se documenta una incidencia de 30-39.9 casos/100 mil habitantes en Costa Rica y en Latinoamericanos4,1 siendo esta menor con relación a la incidencia de casos en países de Norteamérica, Australia y Norte-oeste de Europa donde la incidencia ronda 78-90/100 mil habitantes.

Los factores que pueden afectar el riesgo de cáncer de mama incluyen:

• EDAD: El factor de riesgo más importante para el cáncer de mama es la edad. La mayoría de los cánceres de mama ocurren en mujeres > 50.
• ANTECEDENTES FAMILIARES: Tener un familiar de primer grado (madre, hermana, hija) con cáncer de mama duplica o triplica el riesgo de desarrollarlo, pero el riesgo en los parientes más alejados se incrementa solo ligeramente.
• MUTACION DEL GEN PARA EL CÁNCER DE MAMA: Alrededor del 5 a 10% de las mujeres con cáncer de mama portan una mutación en 1 de 2 genes conocidos para cáncer de mama, el BRCA1 o el BRCA2. Si las parientes de estas mujeres también son portadoras de la mutación, tienen un riesgo de por vida del 50 al 85% de desarrollar cáncer de mama.
• ANTECEDENTES PERSONALES: Haber tenido un cáncer de mama invasor aumenta el riesgo. El riesgo de desarrollar un cáncer en la mama contralateral después de la mastectomía es del 0,5 al 1%/año de seguimiento.
• ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: La menarca temprana, la menopausia tardía o un primer embarazo tardío aumentan el riesgo.
• CAMBIOS MAMARIOS: El antecedente de una lesión que requirió una biopsia aumenta levemente el riesgo. Las lesiones benignas que pueden aumentar ligeramente el riesgo de cáncer invasor de mama son el fibroadenoma complejo, la hiperplasia moderada o florida (sin atipia), la adenosis esclerosante y el papiloma. Un aumento en la densidad mamaria en una mamografía de cribado se asocia con un incremento del riesgo de cáncer de mama.
• USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES: Los anticonceptivos orales aumentan muy levemente el riesgo (unos 5 casos más por cada 100.000 mujeres). El riesgo aumenta principalmente durante los años en que se usan los anticonceptivos y disminuye con lentitud durante los 10 años siguientes a su interrupción.

El cáncer de mama constituye un importante problema de salud a nivel mundial. A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, su pronóstico sigue dependiendo principalmente de la extensión de la enfermedad en el momento de la detección. De ahí que el conseguir un diagnóstico temprano siga siendo la mejor vía para mejorar sus posibilidades de curación.

La mamografía se ha acreditado como la prueba de diagnóstico más efectiva, éstas consiguen una disminución en la mortalidad por cáncer de mama.

Un bulto o engrosamiento en la mama que se siente diferente del tejido que la rodea. Un nódulo palpable en la mama es el signo más frecuente, generalmente no doloroso. Cambio de tamaño, forma o aspecto de una mama. Cambios en la piel que se encuentra sobre la mama, como formación de hoyuelos.

La inversión reciente del pezón escamación, desprendimiento de la piel, formación de costras y pelado del área pigmentada de la piel que rodea el pezón (areola) o la piel de la mama, Enrojecimiento o pequeños orificios en la piel que se encuentra sobre tu mama, como la piel de una naranja.

Cuando existe una sospecha de cáncer de mama bien por la exploración física (tanto por la paciente como por un médico) o bien por una mamografía de rutina, se inicia un estudio para confirmar o descartar esa sospecha. Las pruebas de imagen orientaran sobre el diagnóstico, pero el diagnóstico de certeza de cáncer de mama requiere siempre una confirmación con biopsia. 

Dentro de las pruebas están:

• AUTOEXPLORACIÓN: No se ha demostrado eficaz para disminuir la mortalidad de la enfermedad.
• MAMOGRAFÍAS: Son imágenes de rayos X que detectan zonas anómalas en la mama. No tienen un 100% de fiabilidad por lo que pueden dar imágenes sospechosas que finalmente no sean malignas (falsos positivos) o dejar de diagnosticar algún tumor maligno (falsos negativos).
• ECOGRAFÍA: Técnica que utiliza los ultrasonidos para producir una imagen y que puede distinguir lesiones quísticas (rellenas de líquido, normalmente no tumorales) de lesiones sólidas (más sospechosas). Muchas veces esta técnica complementa a la mamografía. La ecografía también puede valorar el estado de los ganglios de la axila que son el primer sitio de diseminación del cáncer de mama.
  Resonancia magnética nuclear (RMN): Es una exploración radiológica que utiliza la acción de un campo electromagnético para la obtención de imágenes. Puede ser necesaria en mujeres con tejido mamario denso, mujeres con mutación del gen BRCA o mujeres portadoras de prótesis de silicona.
  
  Si se sospecha un cáncer de mama el siguiente paso es tomar una muestra de tejido del mismo para analizarlo.
• BIOPSIA: Consiste en la extracción de una muestra del tejido de la zona sospechosa para analizarlo en el microscópico y poder determinar las características benignas o malignas del mismo, así como el tipo de células tumorales, el grado de agresividad de las mismas y algún otro parámetro de interés a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento.
  
  La biopsia puede hacerse por palpación directa o guiada por ecografía, esto puede hacerse con una aguja fina (PAAF) o con aguja gruesa (BAG) para obtener mayor cantidad de tejido. En ocasiones, puede ser necesaria una biopsia en el quirófano.

El médico determina las opciones de tratamiento contra el cáncer de mama según el tipo de cáncer de mama, su etapa, grado, tamaño, y si las células cancerosas son sensibles a las hormonas. El tratamiento dependerá del estadío al momento del diagnóstico, si es, ER/PR positivo o no, HER2 positivo o no. Cirugía (estadío I, II, IIIA al IIIC):Es un pilar del tratamiento de cáncer de mama. Hay dos (2) opciones:

• Cirugía conservadora de mama
• Mastectomía radical modificada con disección de niveles de ganglios axilares 1 y 2 con o sin reconstrucción mamaria.

El ganglio Centinela, es el ganglio donde primero se descubre la metástasis nodal proveniente del tumor primario, ha venido a reemplazar la disección nodal axilar de rutina, con esto disminuir la morbilidad que esto conlleva; como edema del miembro superior, neuropatías. La biopsia del ganglio centinela es un procedimiento estándar y no puede ser reemplazado por estudios de imágenes como resonancia magnética o tomografía computarizada.

Radioterapia: Se usa postquirúrgico en la conservación de la mama (ya que la recurrencia es >20%) o en cáncer con alto riesgo de recurrencia local. Su propósito es erradicar enfermedad residual. La radioterapia después de la cirugía conservadora de la mama reduce significativamente la incidencia de recidivas locales en la mama y en los ganglios regionales y puede mejorar la tasa de supervivencia global.

El Centro Médico de Radioterapia Siglo XXI es el único centro del país que ofrece tratamientos de alta precisión que permiten aplicar esquemas parciales o de altas dosis que conservan mejor el tejido sano y en una menor cantidad de tiempo.

A continuación, el detalle de algunas de estos tratamientos.

Radiación a todo el seno
El programa convencional para administrar radiación a todo el seno es de 5 días a la semana (de lunes a viernes) por 6 a 7 semanas. Otra opción es radioterapia hipo fraccionada en la que también se administra radiación a todo el seno, pero en dosis diarias más elevadas (de lunes a viernes) utilizando menos tratamientos (por lo general durante solo 3 a 4 semanas).

Irradiación Parcial de mama
Radioterapia de intensidad modulada (IMRT): la IMRT hace que se administren potentes dosis a ciertas partes del lecho tumoral y ayuda a reducir el daño a los tejidos corporales normales adyacentes.

Radioterapia en 4D: Es una técnica que toma en cuenta el movimiento del tumor no solo durante el tratamiento sino durante la planificación. Para ello el sistema de adquisición de imágenes del paciente, no solo toma las imágenes en un instante determinado, sino que se obtienen una serie de imágenes con la zona de tratamiento con las distintas posiciones que puede adoptar. Toma en cuenta los ciclos respiratorios del paciente los cuales son considerados en l planificación del tratamiento, de esta forma el equipo y la dosis se calibra para aplicar las dosis de tratamiento en las fases más optimas del ciclo respiratorio.

La Radioterapia Guiada por Imágenes (IGRT): Esta técnica utiliza imágenes tridimensionales de alta resolución para localizar la ubicación precisa de tumores, ajustar la posición del paciente para lograr la máxima precisión y emitir radioterapia. Esto permite determinar de la forma más precisa el área a tratar y proteger al máximo las áreas circuncidantes a la zona de tratamiento. Esta tecnología ubica al paciente en el punto exacto que debe ser tratado para irradiar casi de forma exclusiva la lesión y no dañar órganos importantes como el corazón o los pulmones; tecnología que no está disponible en sistemas de radioterapia convencionales.

Radiocirugía: Altas dosis en pocos tratamientos (5 sesiones). A pesar de su nombre y en comparación con la radioterapia tradicional, es un procedimiento no quirúrgico que entrega radiación sumamente enfocada en dosis mucho más altas y en solamente pocos tratamientos en el caso del cáncer de mama. El tratamiento adyuvante del cáncer de mama con radioterapia externa se puede aplicar en la actualidad en 5 días consecutivos con base en los resultados del estudio fase III FAST-Forward (Murray Brunt,2020) y el Centro Médico de Radioterapia Siglo XXI es el pionero en aplicar esta técnica en Costa Rica.